AMI，您还在过度依赖心肌酶谱么？

   尽管WHO（世界卫生组织）、各国心脏病学会、心血管疾病的教科书都明确指出，胸痛是AMI（急性心肌梗死）的蕞典型症状，但仍然不能忽略：还有33％的患者不表现胸痛症状这一事实。同样的，40％的患者并不表现大量出汗症状；40％的患者ECG（心电图）检查不表现诊断性特点；40-50％的患者血清心肌酶谱无典型改变。

有谱没谱
    那么一度作为心肌损伤诊断“金标准”的心肌酶谱，到底有谱还是没谱呢？让我们细细来看。

    心肌酶谱，是指存在于心肌细胞中的所有酶类的总称，当心肌细胞发生破损时，这些酶类进入血液循环而被检测到异常变化。临床上以检测心肌酶谱五项（主要为细胞能量代谢或合成代谢必须的酶类）为主，主要包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）等五项。

    这些酶中，LDH与AST广泛存在于身体各个组织器官中（心肌细胞中的含量并不高），因此特异性较差，检测结果易受其他组织器官损伤的影响。另外三个酶类虽然心肌中的含量相对要高一些，但同样在其他组织器官中并不少量的存在着。心肌酶谱五项中，以肌酸激酶同工酶（CK-MB）对心脏的特异性是蕞高的。在没有其他检测手段或标志物的年代里，心肌酶谱尤其是其中的CK-MB一直被视为诊断心肌损伤类疾病的“金标准”。

    肌酸激酶（CK）是由两个亚单位结合而成的二聚体，M亚基为肌肉型，B亚基为脑型，共形成了三种同工酶。CK-BB主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，脑组织中几乎全为CK-BB，CK-MB主要存在于心肌组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌组织中。

    生化检测中的CK-MB常采用免疫抑制法：即用抗CK-M单体的抗体将M亚基完全抑制，所以CK-MM会失去活性，而CK-MB活性会失去一半，这样测出的活性实际就是CK-MB的一半，所以CK-MB的活性应该为测定值的2倍。

    很显然，对于脑部疾病患者、胃肠道疾病患者来说，其血清中的CK-BB会使得测定结果假性升高；对于肌肉损伤或炎症的患者来说，其血清中的CK-MB含量也会升高而影响测定结果；对于部分肿瘤患者，其代谢紊乱引起的巨CK的形成，同样会影响测定值。出现CK-MB的酶活性>CK活性的倒挂现象，往往由这些因素引起，但这些导致CK-MB酶活性假性增高的因素与心肌损伤没有任何关系。因此，目前科研学术、临床检验及临床应用领域都推荐使用更为准确的CK-MB质量法来替代心肌酶谱中的CK-MB酶活法，以得到更为准确的检查值。

    CK-MB质量法多采用双抗夹心的酶免疫检测方法进行，很好的排除了CK-BB及CK-MM的影响。由于影响因素的不同，两种方法的检测值并不存在较好的换算关系。

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    综上所述，鉴于心肌酶谱中各个酶的非特异性，其值升高并不能代表一定是心肌受损；同样，其值正常也不能证明患者没有心肌损伤的风险，请记住：40-50％的AMI患者血清心肌酶谱无典型改变。

    分析了心肌酶谱及其中蕞具特异性的CK-MB酶活测定，您是否也觉得心肌酶谱有些没谱了呢？目前，临床上更多的参考肌钙蛋白（cTn）的水平变化，结合肌红蛋白（Myo）、CK-MB质量测定以及其他指标（如ECG、体征、影像学等）来进行心肌损伤类疾病的诊断及排除，而心肌酶谱的参考价值正变得越来越弱。