增强术后恢复计划: ERAS计划

美国需要手术的病人一般在两个地方接受手术，一个地方是医院，另外一个是遍及全美的独立于医院的各个日间手术中心。医院的手术病人一般是患有比较严重的各类疾病需要手术。比如心脏手术，胸腔手术，脑肿瘤，脑外科，阑尾炎、肠梗阻、肾结石，妇科肿瘤以及骨折手术，等等。而日间手术中心一般是择期的手术，比如各类胃肠镜、腹股沟疝气修复手术、简单的妇科手术、骨关节镜手术以及小的活检手术等等。接受日间手术的病人一般病情较轻，手术后在术后观察室留候几个小时，如果没有并发症的话，就会被家属接送回家。本文讨论的主要是医院术后病人的康复处理。

在美国, 病人因为外科疾病需要入院或者住院的过程中，需要手术的话，会安排在医院特定的手术室，与专科医生以及专科手术室团队。手术以后，外科医生根据病人的具体情况决定是回到一般的病房还是留在重症监护病房观察几天。回到一般病房的病人，医生会下医嘱让病人在可能的情况下尽早下床，同时也会让物理治疗师(Therapist)参与病人的下床行走治疗、帮助病人活动四肢，目的是预防术后血栓、术后肺炎、术后肺不张等等手术并发症。与此同时，外科医生也会下医嘱让社会工作者参与病人的下一步康复的安排，这是因为美国的医疗保险公司对病人手术后的保险付费是有病种区别的，不是按住院时间的长短付费。于是，医院和外科医生都希望病人在可能的情况下能尽快出院。然而，医院和医生如何能在保证医疗质量的基础上尽快地帮助患者康复，同时又能安全地送病人出院呢？下面我们介绍一下美国医院常用的增强术后恢复计划，即ERAS计划。
                 
增强术后恢复计划: ERAS计划

增强术后恢复计划(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是一种多模式的围手术期综合诊疗路径。其目的是通过对手术进行风险评估和干预，优化治疗共存病症包括心血管、呼吸系统和/或肾脏疾病，同时治疗和维持患者在围手术期重要脏器官的功能，了解和处理患者存在的社会和行为因素，比如非法药物的使用情况以及对烟草和酒精的依赖等等，减少术中和术后患者身体对外科手术的严重应激反应。

ERAS是20世纪九十年代初由Henrik Kehlet 教授首先提出的。这个计划当时主要用于结直肠手术、血管外科手术、胸外科手术的病人，近年来也扩大到根治性膀胱手术的病人。

在术前，该计划强调术前咨询和营养，做好对大手术的生理和心理的准备，以期达到减少手术并发症和住院时间的目的；患者要避免手术前过长的禁食；术前6小时继续用少量水口服日常服用的必要药物，比如抗高血压药等；术前抗菌素和抗凝的准备也并不可少；优化心肺功能等。

在术中，该计划强调标准化的麻蕞(选硬膜外麻)，选用短效麻蕞剂和吗啡类以外的其它止痛药，术后尽量不放引流管，避免过量输液，维持正常体温，预热静脉输液。该计划同时强调选用高位硬膜外麻即胸位硬膜外麻，因为避免了全麻，患者就不需要过长时间禁食，有利肠胃功能和全身功能的尽快恢复。

在术后，不用或少用鼻饲管，尽早地去除导尿管，尽早口服进食，刺激肠道功能，监督病人遵医嘱。避免吗啡类止痛药和非激素类抗炎药，鼓励病人尽早下地活动，改善心肺功能，尽快恢复肠道功能，恢复日常生活。

另外，如何促进大手术后肺功能的恢复，尤其是避免术后肺炎，也是术后病人护理的一个重要步骤。美国大多数的医院都有一套完整的“术后肺功能康复径路”，这包话以下的几个方面。

在术前，强烈推荐病人不要抽烟，即使是烟民，也建议停止抽烟，那怕是短期戒烟也会对术后恢复有很大的好处。

术中和术后的系统医护计划：

▪ 避免对病人使用会引起嗜睡的药，这样可以减少病人误吸唾液。

▪ 鼓励病人用诱发型肺计量器(Incentive Spirometry)进行深呼吸锻炼，这样有助于肺的扩张，促进病人呼吸道的清理。

▪ 建议或帮助病人每天刷二次牙，用抗菌漱口液漱口，以减少唾液中的细菌。

▪ 大多数时间，应尽量保持病床床头抬高30度，避免病人躺着在床上进食，如有可能，尽量鼓励病人坐在椅子上进食，这样可避免误食误吸。

▪ 术后尽早下床活动，即使是很短的距离，如6到7米，一天二次，这样也有助于病人肺功能的恢复，还能促进睡眠，保持肌肉的张力。

▪ 如有进食管道(比如，NGT, or G tube or PEG tube)应注意保持位置的正确，以避免误吸。

近年来在美国推行的这个计划有效地增加了手术的成功率，大幅度减少了患者的住院时间，改变了外科实践的基本原则即增加了围手术期的营养要求，减少了手术后功能性肠梗阻的发生率(Bona S 等, 2014)。这个计划的基本要素是：术前咨询，增加营养，标准化的麻蕞和治疗疼痛，和早期的术后活动。这个计划可以提高患者对大手术后对术前准备的满意度、尽早术后恢复、尽早恢复饮食和活动、并进行有效的疼痛治疗。蕞近对ERAS计划的进一步应用研究表明，在应用ERAS计划时，无论是运用在一周的早期(比如周一和周二)还是运用在一周的晚(比如周四和周五)，手术的临床结果都是相似的, 而且ERAS计划似乎也有益于需要在周末手术的患者 (Romain B 等, 2016) 。对于“术后嚼口香糖是否可以通过加速排气排便以降低肠梗阻的风险？”这个问题，去年的一个循证医学研究也给出了肯定的答案,即”术后患者咀嚼口香糖缩短了首次排气和排便的时间，住院时间也大约缩短了半天” (Short V, et al., 2015)，然而, 这一推荐暂时未在ERAS的计划内。